政策法规

淮阴区2014年新型农村合作医疗实施办法

更新日期:2013-11-27 17:20:10 点击:0
 
为促进全区新型农村合作医疗制度持续健康发展,提高参合的农村居民医疗保障水平,根据《江苏省新型农村合作医疗条例》及省卫生厅相关文件、市卫生局及市财政局《关于进一步规范全市新型农村合作医疗补偿方案的通知》(淮卫〔2013〕158号)文件,结合《区政府关于印发淮阴区2013年新型农村合作医疗实施办法的通知》(淮政发〔2012〕85号)文件精神,制订本实施办法。
一、新型农村合作医疗保障范围和对象
我区既未参加城镇职工基本医疗保险,又未参加城镇居民基本医疗保险的所有农村居民,均可以家庭为单位参加我区新型农村合作医疗。
二、新型农村合作医疗保障原则
(一)自愿与社会动员相结合;
(二)居民个人缴费与政府补贴相结合;
(三)以家庭为单位,全区统一启动;
(四)以收定支、收支平衡,略有结余。
三、资金筹集标准及缴费时间
2014年新型农村合作医疗保障基金筹资标准:农村居民以户为单位,每人筹集资金400元,其中各级财政补助320元,个人缴纳80元。缴费从2013年11月1日开始至2013年11月30日结束。
集中缴费期外,父、母双方中有一方已参加我区新型农村合作医疗的新生儿出生后15个工作日内参加新型农村合作医疗,全额缴纳新型农村合作医疗基金400元,其出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间退役的农村户籍士兵,退役后一月内全额缴纳新型农村合作医疗基金后(含政府补助部分),可以参加当年度的新型农村合作医疗,从缴费的次日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围,此前生病发生的医疗费用不予补偿。
四、补偿模式
全区统一实行住院补偿与门诊统筹补偿相结合的模式,除上缴的大病统筹和风险基金后,统筹基金分为住院补偿统筹基金和门诊补偿统筹基金两个部分。
五、补偿办法
参合的农村居民足额缴纳参合资金后,从2014年1月1日起,凭新型农村合作医疗证到定点医疗机构就医、住院,按规定享受新型农村合作医疗补偿待遇。
(一)补偿范围:乡镇卫生院及村卫生室新型农村合作医疗补偿药物执行《国家基本药物目录(基层部分)》及省增补药物目录;淮阴医院、淮阴妇幼保健院新型农村合作医疗补偿药物执行公立医院改革要求使用的药品目录;市及市以上医疗机构新型农村合作医疗补偿药物执行《淮安市新型农村合作医疗用药目录》,服务项目及材料执行《淮安市医疗服务项目价格》及《淮安市特殊医用材料目录》。
(二)门诊补偿:
1.门诊补偿仅限淮阴医院、淮阴妇幼保健院、区内各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)以及村卫生室(社区卫生服务站),并实行总额预付。
2.补偿标准:在《国家基本药物目录(基层部分)》及省增补药物目录内药品费、检查治疗费,乡镇卫生院、村卫生室均按30%的比例补偿,一般诊疗费按70%比例进行。
3.门诊补偿实行年封顶制度,参合的农村居民年度门诊补偿总额封顶线为:600元。
(三)住院补偿:
1、参合的农村居民在区内一级定点医疗机构住院发生的可补偿费用,每次设立200元起付线,超过起付线的部分按85%予以补偿。
2、参合的农村居民在淮阴医院、淮阴妇幼保健院住院发生的可补偿费用,每次均设立300元起付线,超过起付线以上部分按下列标准补偿:
301-20000元的部分补偿58%;
20001-30000元的部分补偿68%;
30001元以上部分补偿 80%。
3、办理转诊手续,在本市内新型农村合作医疗定点机构住院患者发生的可补偿费用进行分段,每次均设立500元起付线,高出起付线的补偿标准如下:
501至20000元的部分,补偿45% 
20001至40000元的部分,补偿50%
40001元以上的部分,补偿70%
未办理转诊手续的,每次均设立500元起付线,上述各段的补偿比例分别为35%、40%、60%;
办理转诊手续,在市外定点机构住院发生的可补偿费用,每次设立500元起付线,高出起付线的补偿标准如下:
501至20000元的部分,补偿40% 
20001至40000元的部分,补偿45%
40001元以上的部分,补偿65%
未办理转诊手续在市外定点机构住院发生的费用不分段,每次设立500元起付线,高出起付线的按可报费用的30%进行补偿。
4、床位费补偿标准:本区内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)按10元/日、淮阴医院按40元/日、淮阴妇幼保健院、市级及以上医疗机构按20元/日记入可报费用。
5、《淮安市特殊医用材料目录》内的医用材料,单价超过500(含500元)元的,按50%折价后(最高10000元)记入可报费用补偿。《淮安市医疗服务项目价格》内的立体定向放射装置(伽马刀、X-刀)、中子刀、超声刀、细胞刀、聚焦刀、心脏射频消融、直线加速器(放疗)、血液透析、腹膜透析等大型医疗设备的治疗项目按50%折价后记入可报费用补偿,单项折价后补偿不得超过10000元。单价超过500(含500元)元的辅助检查项目,按50%折价后(最高10000元)记入可报费用补偿。
6、参合的农村居民,年度个人累计住院补偿封顶线为20万元。
7、参合的农村居民住院跨年度的,以办理入院手续的时间为就医年度,执行该年度的补偿标准。
六、转诊规定
(一)坚持分级医疗,原则上先市内后市外,逐级转诊的原则。
(二)需要转区外医疗机构就诊的,由区合管办设在区医院的转诊办公室出具转诊证明,到指定的医院就诊。
(三)急危重抢救病人入院前没有办理转诊手续,符合转诊条件的,必须在出院前补办好转诊手续。
(四)参合的农村居民外出务工人员因急诊住院的,所住医院必须是当地新型农村合作医疗或城镇职工医保定点医院,住院费用补偿参照市外有转诊手续的标准进行补偿。
七、特殊病种的管理
1、凡2010年12月31日前,户籍在淮阴区、连续3年以上参加淮阴区新型农村合作医疗,且患慢性肾炎病史在3年以上的尿毒症患者在淮阴医院进行血液透析治疗,血透费在物价部门核定收费标准基础上每次由区医院减收20元、参合农村居民个人自负20元,其余由新型农村合作医疗统筹基金予以补偿(每周不超过三次)。
2、确诊的精神病人在市第三人民医院住院的实行全市“一卡通”,住院补偿费用按可报费用的60%予以补偿。在淮安市第三人民医院门诊就诊的精神疾病,均按住院补偿标准补偿其专科治疗、补偿范围内药品费(单独累进计算,每人每年封顶补偿1680元)。
3、对参加新型农村合作医疗患属国家法定传染病范围的部分病种的病人(不包括甲、乙类传染病中细菌性和阿米巴性痢疾、淋病、梅毒和丙类传染病),按照收治原则,在市第四人民医院、解放军第八二医院传染科住院的实行全市“一卡通”,住院补偿费用按可报费用的60%予以补偿。
4、慢性活动性肝炎与肝硬化失代偿期、糖尿病(胰岛素依赖型病人,门诊用药仅限胰岛素)、中毒性脑病与急性脑血管疾病及脑瘫患儿需短期高压氧疗、心脏介入手术(搭桥、放支架后一年内,门诊用药仅限抗凝药)患者,超过门诊补偿封顶线者,经本人申请,淮阴医院申报、区合管办同意,由淮阴医院明确专人进行诊治,按门诊标准补偿其专科治疗并在补偿范围内药品费、检查与治疗费。年度封顶补偿3000元。
白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、肾病综合症、器官移植后服用抗排斥药物、尿毒症患者等由本人申请、淮阴医院申报、区合管办同意后,由淮阴医院明确专人进行专科治疗,在补偿范围内门诊相关药品费用(单独累进计算),按住院标准补偿。年度封顶补偿8000元。
5、对符合省规定提高重大疾病保障水平的儿童先天性心脏病、白血病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂等20种重大疾病,按规定程序、在定点医疗机构救治并执行省定收费标准,补偿比例按照70%执行。
6、符合计划生育政策(凭准生证及相关证明)的住院分娩费用按我省规定的最高限价标准,在扣除政府补贴费用后,参照住院补偿标准予补偿。
7、经区合管办审核符合补偿的因外伤住院发生医疗费用年度补偿封顶线为5000元。
8、对农村单亲特困母亲患有宫颈癌、乳腺癌及其家庭14周岁以下的儿童患有特殊疾病的,每段提高10%的比例进行报销。
9、符合大病保险相关条件的,经新型农村合作医疗补偿后,再由大病保险基金按规定比例进行报销。
八、不予补偿的项目
(一)药品类: 超出《国家基本药物目录(基层部分)》及省增补药物目录、《淮安市新型农村合作医疗基本药品目录》范围的药品,自购药品、非区内定点医疗机构门(急)诊医药费。
(二)服务项目类:
1、挂号费、住院病历工本费、陪客费、会诊费、档案袋费。
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费(指医院开设的特诊及优质优价病房等)、特约上门服务费、申请特别医护等特需医疗服务费用。
(三)非疾病治疗项目类:
1、各种整容、美容、矫形、纠正生理缺陷等非医疗类手术,如治雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痣、鞍鼻、视力矫正、单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、洁牙、镶牙、牙列不齐矫治、色斑牙治疗、脱发、口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、治疗腋臭等美容矫形的一切费用。
2、各种减肥、增胖、增高、戒烟等项目费用。
3、各种医疗咨询(心理咨询、健康咨询);医疗保险费(指医疗期间手术治疗加收的保险费)。
(四)治疗项目类:
1、肾脏、肝脏、角膜、皮肤、血管、骨髓移植等各类器官组织移植的器官源或组织源。
2、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、食疗、体疗、磁疗等辅助性治疗项目。
3、各种性病治疗。
(五)康复项目类:
眼镜、义眼、假发、义肢、助听器、拐杖等康复器具以及验光、听力测定、功能测试等检查费。
(六)其它:
1、原发性不孕不育症查治费、计划生育手术查治费、性功能障碍的查治费、避孕用具、各种科研性临床验证的诊疗项目费用,不符合计划生育政策的病理性流产、分娩或终止妊娠发生的费用;人工受精、试管婴儿所发生的一切费用。
2、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、工伤事故、存在第三方责任的意外伤害、服毒、集体聚餐引起的食物中毒、医疗纠纷及事故等发生的一切查治费用。
3、住院发票显示已获得城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、企业职工医疗保险等社会保险补偿的医疗费用。
4、治疗期间与参合人病情无关的药品、检查、治疗费以及其它不属于合作医疗基金支付范围的费用。
5、就(转)诊交通费、急救车费。
6、空调费、电视费、尿布费、卫生纸费、保健证书费、产妇卫生费、新生儿保育费及治疗费、产后访视费、担架费、取暖费、食(药、物)品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
7、膳食费、招待费、生活补助费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、清洁费及生活料理费。
8、参合的住院病人不遵医嘱拒不出院者,自医院通知出院第二天起的一切费用,挂名住院或不符合条件住院的医疗费用以及出院带药。
9、对借用、冒用他人合作医疗证及伪造、编造、串改发票、清单、出院记录或身份证等相关补偿材料的弄虚作假行为,一经发现,除没收其相关材料,取消此次补偿资格外,该户本年度不再享受合作医疗补偿。
10、因多种原因被经办机构停诊期间所发生的费用。
11、在香港、澳门、台湾及境外医疗机构的医疗费用。
12、因个人遗失、被盗、烧毁、用人单位已予补助等原因,不能出示住院发票原件的一切复印件不予补偿。参加商业保险的复印件必须同时提供投保单(原件及复印件)及理赔分割单方可进行补偿。
13、发生医疗费用后,应及时申请医疗费用补偿,年度补偿截止日期至次年3月31日,逾期不予补偿。
14、国家规定的需个人自费承担的医疗费用;经办机构确定的其它不予补偿的费用。
九、附则
1、本办法由淮阴区新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
2、本办法从2014年1月1日起执行。